Vorderseite: in einem Zapfenkreis der Heilige Joachim übder dem Wappen von Weiskirchen und Bassano mit dem aufgelegten Schlick'schen Schild, beiderseits S - I
Rückseite: in einem Zapfenkreis der böhmische Löwe nach links. [M bei COM in das CO eingeschrieben. Arma Dominorum Slickorum Stefani et Fratrum Comitum de Bassano]. Der Heilige Joachim, links das Wappen von Weiskirchen und Bassano mit dem Schlick'schen Schild in der Mitte, beiderseits der Heiligenfigur S(anctus) - I(oachimus). Im r. F. in Tusche die Ziffer 4.
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